29 juni, 2026

Lex Sara-rapporten om tvång och kränkningar på Oskarslunds Vårdboende sommaren 2025

Utredning enligt Socialtjänstlagen 14 kap 6§, lex Sarah
Dnr VON/2025:503 Dpl 3.7.1.10

Händelse
Tre omsorgstagare har under våren-sommaren 2025 utsatts för tvång, kränkningar och hårda tag av omvårdnadspersonal. Händelserna rapporterades enligt lex Sarah av enhetschef den 3 november 2025. Rapporterna inkom till kvalitetsstaben tillsammans med åtgärdsplaner den 5 november 2025.

Utredningssätt

Muntlig redogörelse från totalt sex omvårdnadspersonal den 19 respektive 24 november 2025.
Muntlig redogörelse från enhetschef den 3 december 2025.
Kompletterande information från enhetschef den 11 december 2025.
Möte angående åtgärder med enhetschef den 8 respektive den 13 januari samt den 5 februari 2026.
Granskning av social dokumentation.
Granskning av 2025 års rapporterade avvikelser för berörda omsorgstagare.

Utredning
Utredningen omfattar tre rapporterade händelser gällande omsorgstagare boende på vårdboende för personer med demenssjukdom. Samtliga omsorgstagare har på grund av sin sjukdom omfattande behov av stöd och hjälp dygnet runt, med allt ifrån serviceinsatser till personlig omvårdnad, sociala behov samt måltider och tillsyn, för att få sina grundläggande behov tillgodosedda.

I september 2025 berättar omvårdnadspersonal från den aktuella avdelningen för enhetschef om en händelse där omvårdnadspersonal ska ha utsatt omsorgstagare för kränkning, tvång och hårda tag i samband med en omvårdnadssituation. Enhetschefen får därefter, under september–oktober 2025, även kännedom om de två andra händelserna genom information från omvårdnadspersonal.

Vid den första händelsen ska omsorgstagare ha blivit utsatt för tvång och kränkande behandling av omvårdnadspersonal i samband med en duschsituation. Enligt enhetschef inträffade händelsen någon gång under april-maj 2025 och det hela bevittnades av annan omvårdnadspersonal som befann sig i lägenheten för annan arbetsuppgift i samband med morgonbestyr. Omsorgstagaren uppges ha upplevt obehag i samband med händelsen och blivit upprörd över situationen, dock inget kvarstående efteråt.

Den andra händelsen som rapporterats, och där samma omvårdnadspersonal uppges vara inblandad, handlar om att en omsorgstagare fått sina händer hopbundna och munskydd för munnen i samband med en omvårdnadssituation. Även här bevittnas det hela av annan omvårdnadspersonal, som befinner sig i lägenheten för att stödja och hjälpa omsorgstagaren. Händelsen ska enligt genomförda intervjuer ha inträffat under sommaren 2025. Det har under utredningens gång inte kunnat fastställas hur omsorgstagaren påverkats under själva händelsen, enligt enhetschef finns inga tecken på någon kvarstående oro eller obehag i efterhand.

Vid den tredje händelsen, som enligt uppgifter även den ska ha inträffat under sommaren 2025, uppges omsorgstagare ha utsatts för tvång och hårda tag vid en duschsituation i sin lägenhet på vårdboendet. Utsatt omsorgstagare uppges i samband med händelsen, och ett par månader efter, uppleva obehag av att vistas i badrummet samt uttrycka obehag i närheten av berörd omvårdnadspersonal.

I samtliga av de tre rapporterade händelserna har en och samma omvårdnadspersonal utfört de handlingar som utredningen berör och det framkommer att det under tiden har samtalats om de rapporterade händelserna i arbetsgruppen samt att det förekommit att berörd omvårdnadspersonal tillämpat ytterligare icke professionella arbetssätt och delvis haft ett olämpligt bemötande. Dock framkommer vid ett flertal intervjuer under utredningens gång att delar av arbetsgruppen uppger att de varken har sett eller hört något om de rapporterade händelserna.

Däremot ges en samstämmig bild av ett icke professionellt arbetssätt och berörd omvårdnadspersonal tillstår enligt enhetschef vissa händelser och arbetssätt, men förnekar andra. Vidare framkommer att berörd omvårdnadspersonal även varit inblandad i händelser som indirekt haft betydelse för omsorgstagare så som att hen sovit under arbetstid. Enhetschef har vidtagit åtgärder och haft återkommande samtal med berörd omvårdnadspersonal under våren och sommaren 2025. Även HR-specialist har varit inblandad utifrån ett arbetsrättsligt perspektiv.

Vård- och omsorgsförvaltningen har en rad styrande dokument som beskriver vad och hur en rapportering och utredning i enlighet med lex Sarah ska gå till, dessa återfinns i ledningssystemet där såväl chefer som omvårdnadspersonal har tillgång. Genomgång av rapporteringsskyldigheten sker en gång per år och denna genomgång registreras även i egenkontroll, vilket är gjort på den aktuella enheten både under 2024 och 2025. Likaså finns arbetssätt och rutiner för avvikelsearbete där oönskade händelser rapporteras och utreds.

Utredningen visar att det finns en betydande andel av omvårdnadspersonalen vid den aktuella avdelningen som inte förstår den rapporteringsskyldighet och skyldighet att medverka till en god kvalité i verksamheten som föreligger enligt gällande lagstiftning. Det framkommer bland annat att omvårdnadspersonal likställer rapporteringsskyldigheten med att skvallra på sina kollegor. Brister kopplat till rapporteringsskyldigheten identifierades redan under 2023 i samband med en liknande händelse vid berörd enhet och den utredning i enlighet med lex Sarah som då genomfördes. En riktad genomgång av rapporteringsskyldigheten samt gällande rutiner vidtogs som åtgärd för att minimera risken för upprepning av liknande händelser. Dock kan konstateras att detta inte varit tillräcklig utifrån de händelser som aktuell utredning gäller.

Av intervjuer under utredningens gång framkommer att det ändå finns en medvetenhet om skyldigheten att rapportera avvikelser som inträffar på avdelningen, vilket bekräftas vid granskning i verksamhetssystemet. Dock kan det konstateras att de händelser som utredningen rör inte har rapporterats och heller inget liknande som innefattar tvång, kränkning eller hårda tag. Däremot blir det tydligt att händelser som är tillbud, det vill säga faller inom arbetsmiljöområdet, och som ska rapporteras enligt rutiner för tillbud, även dessa rapporteras i avvikelsesystemet. De inträffade händelserna, eller andra händelser rörande ett icke professionellt arbetssätt, finns inte dokumenterade i någon av de berörda omsorgstagarnas sociala journaler.

Beträffande genomförandeplaner, tillhörande omnämnda omsorgstagare, som granskats under utredningen är bedömningen att de håller en låg kvalitet. Det saknas bland annat tillräcklig beskrivning av hur stöd och hjälp skall ges samt omsorgstagarens egna önskemål och behov såväl vid omvårdnadssituationer som aktiviteter eller sociala behov. Av enhetschef framkommer att det finns arbetssätt och rutiner i syfte att omvårdnadspersonalen ska arbeta utifrån omsorgstagarnas behov, önskemål och att insatser ska ske på ett likartat sätt. Det handlar om att utgå från genomförandeplaner och underschema som beskriver omvårdnadspersonalens ansvarsområden för det aktuella arbetspasset samt att följa bemötandeplaner och åtgärder insatta utifrån BPSD-metoden. Under utredningens gång framkommer det ändå att arbetsgruppen jobbar olika utifrån vilket så kallat ”helglag” man tillhör. Dessa skillnader i arbetssätt framkom även i den utredning i enlighet med lex Sarah från 2023, där en liknande händelse inträffade då omvårdnadspersonal använt våld mot en omsorgstagare. Händelsen bedömdes vara anmälningspliktig varpå den anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg.

Bemanningen under våren och sommaren 2025 då händelserna uppges ha inträffat har bestått av både ordinarie omvårdnadspersonal och vikarier. Inom båda yrkeskategorierna har det funnits utbildade undersköterskor samt outbildade vårdbiträden.

Åtgärder

I samråd med vård- och omsorgsförvaltningens HR-avdelning är anställningen för berörd omvårdnadspersonal avslutad.
Genomförandeplaner för berörda omsorgstagare revideras så de tydligare beskriver omsorgstagarnas behov. Respektive kontaktpersonal ansvarar för att så sker och revidering ska vara genomförd och implementerad i arbetsgruppen senast den 28 februari 2026.
En omstrukturering av arbetsgruppen har genomförts där 50 % av den tillsvidareanställda omvårdnadspersonalen är nyanställda på avdelningen. I samband med detta har arbetsgruppen även utökats med fyra tjänster, två dag- och kvällstid samt två nattetid.
Socialt ansvarig samordnare kommer att genomföra en utbildning i rapporteringsskyldighet i enlighet med lex Sarah den 18 februari 2026. Därtill kommer varje enskild omvårdnadspersonal skriva under ett dokument som intygar att de tagit del av utbildningen samt förstått innebörden av rapporteringsskyldigheten.
Enheten kommer att genomföra en planeringsdag i april 2026 där arbetsgruppen skall arbeta med gruppsammanhållning och kommunikation i syfte att arbeta mot samma mål. Detta bland annat för att stärka kontinuiteten för omsorgstagarna.

Ansvarig för vidtagna och planerade åtgärder

Ansvarig enhetschef.

Bedömning

Utredning i enlighet med lex Sarah syftar i första hand till att utreda huruvida händelserna inträffat med anledning av bakomliggande orsaker i verksamheten samt att på systemnivå identifiera eventuella brister och bedöma om det rör sig om en risk för ett missförhållande eller ett missförhållande, och om det i så fall är av allvarlig art.

Omsorgstagare med demenssjukdom boende på vårdboende har under loppet av några månader från våren och över sommaren 2025 blivit utsatta för tvång, kränkningar och hårda tag av omvårdnadspersonal. Utredningen konstaterar att händelserna påverkat omsorgstagarna negativt och hos någon har konsekvenserna kvarstått över tid. Omsorgstagarna befinner sig i en utsatt situation och de är i hög grad beroende av omvårdnadspersonal för sina grundläggande behov, trygghet och omsorg. Detta beroendeförhållande skapar en maktobalans där de har begränsade möjligheter att värja sig mot olämpligt bemötande. För omsorgstagare som utsätts för tvång, kränkningar eller hårda tag blir konsekvenserna särskilt allvarliga.

De händelser som utredningen avser faller inom ramen för vad som anses vara rapporteringspliktigt i enlighet med den rapporteringsskyldighet som föreligger enligt lex Sarah. Det faktum att det handlar om upprepade händelser av liknande karaktär som inte rapporterats skyndsamt, samt att åtgärder vidtagna i samband med en händelse som utreddes i enlighet med lex Sarah 2023 inte kan anses haft den effekt som var avsedd, ökar allvarlighetsgraden.

Förvaltningen har upprättade arbetssätt och rutiner för avvikelseprocessen samt för att händelser som ska rapporteras och utredas i enlighet med lex Sarah så sker. Bedömningen utifrån ovanstående utredning är dock att detta inte efterlevts då det i delar av den aktuella arbetsgruppen finns ett förhållningssätt att inte rapportera händelser av detta slag samt det faktum att de inte har rapporterats, utretts eller att åtgärder vidtagits i samband med att de inträffat, bedöms som ytterst allvarligt och inte förenligt med kravet på systematiskt kvalitetsarbete inom socialtjänsten. Anställda har en skyldighet att medverka till god kvalité och att bidra till att verksamheten utvecklas. Den sammanfattande bedömningen utifrån ovanstående utredning är att omsorgstagarna utsatts för allvarliga missförhållanden i enlighet med lex Sarah.

Vidtagna och planerade åtgärder bedöms vara relevanta för att minimera risken att liknande händelse inträffar igen. En uppföljning av att planerade åtgärder är vidtagna kommer att genomföras av socialt ansvarig samordnare under maj 2026.

Beslut

Att anmäla händelserna enligt 27 kap. 6 § socialtjänstlagen till Inspektionen för vård och omsorg.

socialt ansvarig samordnare

Länk till originalfilen.