Aktuell faktabrief: Oskarslunds vårdboende – Lex Sarah, Stella och tillsynsrapporter
Nedan följer en sammanfattande faktabrief över det material Karlstadpartiet hittills gått igenom rörande Oskarslunds vårdboende. Underlaget består främst av kommunens egna Lex Sarah-utredningar, interna Stella-rapporter samt kommunens tillsynsrapporter för Oskarslund.
Materialet visar enligt Karlstadpartiets bedömning inte bara enskilda händelser, utan ett återkommande mönster av allvarliga varningssignaler kring omsorg, tillsyn, bemötande, rapporteringskultur, dokumentation och patientsäkerhet.
1. Tidigare Lex Sarah-utredning: tvång, kränkningar och bristande rapportering
Kommunens tidigare Lex Sarah-utredning avser tre omsorgstagare med demenssjukdom som under våren och sommaren 2025 utsatts för tvång, kränkningar och hårda tag av omvårdnadspersonal. Händelserna rapporterades av enhetschef först den 3 november 2025 och inkom till kvalitetsstaben den 5 november 2025.
Utredningen beskriver att omsorgstagarna hade omfattande behov av stöd dygnet runt, bland annat personlig omvårdnad, måltider och tillsyn.
Utredningen konstaterar att det rör sig om “upprepade händelser av liknande karaktär” som inte rapporterats skyndsamt. Den konstaterar också att åtgärder efter en liknande Lex Sarah-händelse 2023 “inte kan anses haft den effekt som var avsedd”. Den sammanfattande bedömningen är att omsorgstagarna utsatts för allvarliga missförhållanden enligt Lex Sarah.
Ett särskilt allvarligt spår är rapporteringskulturen. Utredningen anger att en betydande andel av omvårdnadspersonalen på den aktuella avdelningen inte förstått rapporteringsskyldigheten och skyldigheten att medverka till god kvalitet. Det framkommer också att personal likställt rapporteringsskyldigheten med att “skvallra på sina kollegor”. Brister kopplade till rapporteringsskyldigheten hade enligt utredningen identifierats redan 2023.
2. Två nya Lex Sarah-utredningar: våld mellan omsorgstagare och fysiskt våld från personal
Karlstadpartiet har nu tagit del av ytterligare två Lex Sarah-utredningar kopplade till Oskarslunds vårdboende.
Den ena utredningen gäller en händelse den 28 november 2025 där en omsorgstagare utsattes för våld av en annan omsorgstagare på vårdboende. Händelsen rapporterades enligt Lex Sarah av enhetschef den 3 december 2025 och inkom till kvalitetsstaben den 5 december 2025.
Utredningen beskriver att den omsorgstagare som utsatte en annan omsorgstagare tidigare varit fysiskt utåtagerande, både mot omvårdnadspersonal och andra omsorgstagare. Det framgår också att det fanns en handlingsplan för omsorgstagaren och att en liknande händelse hade inträffat tidigare på avdelningen, då samma omsorgstagare utsatte en annan omsorgstagare för fysiskt våld. Händelsen bedömdes som ett missförhållande enligt Lex Sarah, men inte som ett allvarligt missförhållande.
Den andra utredningen gäller en händelse den 24 december 2025 där en omsorgstagare utsattes för fysiskt övergrepp av omvårdnadspersonal på vårdboende. Händelsen rapporterades enligt Lex Sarah av enhetschef den 29 december 2025 och inkom till kvalitetsstaben den 5 januari 2026.
I utredningen framgår att personal dagen efter upptäckte flera blåmärken på omsorgstagaren, bland annat i ansiktet samt på armar och händer. Omsorgstagaren kunde inte själv redogöra för vad som hänt på grund av kognitiv svikt, och det fanns enligt utredningen ingen dokumentation eller överrapportering som gav information om vad som kunde ha inträffat.
Utredningen anger att berörd omvårdnadspersonal uppgett att omsorgstagaren blivit utåtagerande i samband med ett toalettbesök och att personalen agerat i självförsvar. Samtidigt framgår att det redan tidigare under 2025 funnits uppgifter om brister i bemötande från den berörda personalen. I september 2025 informerade omvårdnadspersonal enhetschefen om att berörd omvårdnadspersonal uppvisat ett oprofessionellt bemötande gentemot en omsorgstagare.
I utredningens bedömning anges att omsorgstagaren har blivit utsatt för fysiskt våld av omvårdnadspersonal. Det anges också att omsorgstagaren påverkats både fysiskt och psykiskt i anslutning till händelsen och en tid därefter, samt att händelsen är av ytterst allvarlig karaktär eftersom omsorgstagaren befinner sig i beroendeställning till berörd omvårdnadspersonal.
3. Stella-rapporterna: fortsatta larm våren 2026
Karlstadpartiet har hittills fått ut fem faktiska Stella-rapporter från våren 2026 samt ett större utdrag ur Stella för Oskarslund. De fem rapporterna beskriver bland annat låg bemanning i förhållande till vårdtyngd, utebliven omvårdnad, osignerad medicin, missade måltider, fall, nedsmutsade vårdtagare, urin och avföring i sängar och utebliven tillsyn.
I flera av rapporterna anges att situationen innebär risk för patientsäkerheten. En rapport beskriver att en vårdtagare hittades kall på badrumsgolvet och kan ha legat där i flera timmar. Rapporterna innehåller också uppgifter om rädsla för att skriva Stella eller avvikelse, bland annat risk för reaktioner från andra eller problem med chef.
Det viktiga mönstret är att Stella-rapporterna kommer efter Lex Sarah-händelserna och efter att kommunen beskrivit åtgärder, bland annat reviderade genomförandeplaner, utbildning i rapporteringsskyldighet, omstrukturering av arbetsgruppen och utökning med fyra tjänster.
4. Begärda men ännu inte utlämnade avvikelser och Stella-rapporter
Karlstadpartiet har även begärt ut samtliga avvikelser och Stella-rapporter kopplade till Oskarslunds vårdboende för åren 2025 och 2026. Dessa handlingar har ännu inte lämnats ut i sin helhet.
Den information Karlstadpartiet hittills fått är att avvikelsematerialet från Oskarslund för perioden motsvarar cirka 13 000 sidor och att antalet Stella-rapporter uppgår till cirka 130 stycken.
Det är viktigt att understryka att detta material ännu inte har kunnat analyseras av Karlstadpartiet. Uppgiften säger därför i sig inte vad varje enskild avvikelse eller Stella-rapport innehåller. Däremot visar omfattningen att det finns ett mycket stort underlag som kan vara relevant för att förstå den samlade situationen på Oskarslund.
Mot den bakgrunden blir det särskilt angeläget att kommunen skyndsamt lämnar ut materialet och att det görs en samlad analys av avvikelser, Stella-rapporter, Lex Sarah-utredningar, tillsynsrapporter, bemanning, sjukfrånvaro, kompetens och ledningens uppföljning.
5. Tillsynsrapporterna: brister har funnits under lång tid
Kommunens tillsynsrapporter visar att flera av de system som ska säkra kvaliteten på Oskarslund haft återkommande brister under flera år.
För Oskarslund 2 konstaterade tillsynen 2018 att personalen saknade förståelse för sitt uppdrag, sitt ansvar och sin roll i det systematiska kvalitetsarbetet. Personalen kände till Lex Sarah, men förstod inte vad som kunde vara ett missförhållande. Dokumentationen behövde också förbättras eftersom personalen sällan dokumenterade åtgärder och resultatet av åtgärder.
I uppföljningen av Oskarslund 2 konstaterades år 2020 att verksamheten inte följt upp att samtliga åtgärder gett önskat resultat. Den uppföljande granskningen visade också att det inte skett någon förbättring gällande genomförandeplanerna och att tidigare brister i social journal kvarstod.
För Oskarslund 3 visar tillsynsrapporten 2024 att personalen behövde känna till relevanta riktlinjer och anvisningar som styr det dagliga arbetet. Rapporten tar också upp brister kring skyddsåtgärder och anger att en skyddsåtgärd utan samtycke är att betrakta som en otillåten begränsningsåtgärd.
För Oskarslund 2 tillsyn 2024 framgår att det fanns svårigheter att tillämpa arbetssätten för tillsyn och uppsikt fullt ut. Flera omsorgstagare beskrev oro på avdelningen, bland annat att det sparkats och dragits i dörrar, och observationen visade att det vissa stunder var svårt för personalen att ha uppsikt i allmänna utrymmen.
För Oskarslund 1 framgår i tillsynsrapporten 2024 att nattpersonal inte alltid får del av samma information som dagpersonal, samt att fungerande arbetssätt för att ta del av dokumentation behövde säkerställas.
5. Mönster som framträder
Sammantaget pekar handlingarna enligt vår bedömning på flera återkommande mönster:
- brister i rapporteringskultur och Lex Sarah-förståelse,
- brister i dokumentation och genomförandeplaner,
- brister i uppföljning av om vidtagna åtgärder faktiskt fått effekt,
- brister i tillsyn och uppsikt, särskilt på vissa avdelningar och tider,
- brister i skyddsåtgärder, samtycke och dokumentation,
- återkommande händelser där demenssjuka omsorgstagare utsatts för våld, tvång, kränkningar eller bristande omsorg,
- tecken på att Oskarslund 2, Oskarslund 3 och nattorganisationen framstår som särskilt viktiga att granska närmare.
Detta är viktigt eftersom ansvariga i närtid betonat att kommunen tar uppgifter på allvar, utreder avvikelser, arbetar med åtgärder och ser rapportering som en del av kvalitetsarbetet.
Frågan som materialet väcker är därför inte om kommunen har rutiner och system på papperet. Frågan är om dessa rutiner och system i praktiken har fungerat tillräckligt för att skydda de boende.
6. Karlstadpartiets slutsats
Karlstadpartiet menar att materialet nu visar behovet av en samlad genomlysning av Oskarslunds vårdboende. Lex Sarah-utredningar, Stella-rapporter, tillsynsrapporter, avvikelser, bemanning, sjukfrånvaro, kompetens, ledning och uppföljning behöver vägas samman.
Det räcker inte att varje händelse utreds var för sig. När flera handlingar över tid pekar åt samma håll måste kommunen ställa frågan om helheten: har ledningen sett mönstret, har åtgärderna haft effekt och är de boende trygga här och nu?
Karlstadpartiet kommer därför att fortsätta begära ut handlingar, följa upp ärendet politiskt och kräva att kommunen vidtar de åtgärder som krävs för att säkra trygghet, värdighet och patientsäkerhet på Oskarslund.